5세대 실손보험 연말 출시…중증보장 강화, 보험료 30~50% 저렴

금융위, 실손보험 개혁방안 발표… 국민 부담 완화·보험료 체계 공정성 제고 기대
도수·비급여 주사제 보상대상 제외…중증 상급·종합병원 입원 한도 500만 원 신설

 

 

 

5세대 실손보험 연말 출시…중증보장 강화, 보험료 30~50% 저렴

 

 

 

 

올해 말, 보상에서 수동, 체외 주사, 비급여 주사와 같은 근골격계 치료를 제외한 새로운 실손 보험(5세대)이 출시될 예정입니다.

또한, 미래에는 실손 보험이 필수 의료 서비스 강화 등 의료 시스템의 정상화를 지원하고, 보험료가 현재 4세대보다 30~50% 저렴한 상품으로 출시될 예정입니다. 

또한 본인 부담률은 급여를 입원과 외래로 나누어 차등화하고, 입원 시 실생활 보험료 본인 부담률은 4세대와 마찬가지로 20%로 적용하며, 외래는 실생활 보험 본인 부담률과 건강 보험을 연계하여 적용합니다.

금융위원회는 1일 실손보험을 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증질환 치료비를 적절히 보상하는 상품으로 개편한다고 발표했습니다.

 

◆ 신규 및 재가입 손실 보험에 가입할 수 있는 사람들

급여는 입원과 외래로 나뉘며, 실손 보험의 본인 부담률은 차등화됩니다.

현재 4세대와 마찬가지로 실손보험료 본인 부담률은 20%로 일괄 적용될 예정이며, 이는 급여 입원이 중증 질환인 경우가 많고 의료비 부담이 크며 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영한 것입니다.

건강보험 본인부담금 제도의 정책 효과를 높이기 위해 실손보험 본인부담금률과 건강보험 본인부담금률을 연계하여 외래 환자에게 보험금 지급 실무에서 발생하는 총 의료행위 비용을 기준으로 보상할 예정입니다.

또한, 임신 및 출산(O 코드)이 새롭게 보험의 한 영역으로 포함되며, 그동안 보장에서 제외되었던 임신 및 출산 관련 의료비가 저출산 시대에 임신 및 출산을 두텁게 보장하기 위해 실생활 보험의 보장 범위로 확대됩니다.

비급여는 보상 한도, 본인 부담금, 출시 시기 등을 차등화하여 보장을 합리화하기 위해 중증 비급여(특약 1)와 비급여(특약 2)로 나뉩니다.

중증 비급여는 중증 환자의 질병 치료를 위한 의료비를 보장하며, 실손보험이 중증 치료인 만큼 사회안전망의 기능을 다할 수 있도록 현행 보장을 유지하되, 

 

상급종합병원 및 종합병원 입원 시 연간 본인부담금 한도 500만 원을 설정해 현재 4세대에 비해 중증 환자에 대한 보장을 강화하고 있습니다.

비보험 혜택이 의료 시스템 왜곡과 보험료 상승의 주요 원인으로 지목됨에 따라 보장 한도와 범위를 줄이고, 과도한 보상으로 인한 의료 시스템 왜곡과 과도한 보험료 부담을 해결하기 위해 자기 부담을 높여 보장을 합리화하고 있습니다.

또한, 미지급 관리의 효과를 지켜보면서 향후 미지급 여부가 확인될 것입니다.

현재 4세대가 운영하는 비급여 할인 및 프리미엄 시스템은 신제품에도 동일하게 적용됩니다.

그러나 충분한 보장을 위해 현재 4세대와 같이 심각한 비급여는 할인 및 할증 대상에 포함되지 않으며, 과도한 사용 가능성과 보험료 부담의 형평성을 위해 비급여에 대해서만 할인 및 할증 제도가 적용됩니다.

의료 이용 금액은 많지 않지만, 실생활 보험료 부담이 높아 초기 가입자가 원할 경우(선택 사항), 보험사는 가입자에게 보상하는 계약 환매를 시행하고 금융 당국이 권고한 기준에 따라 계약을 해지합니다.

 

 

◆ 손실 보험의 관리 및 운영 개선

비편익 보상 기준을 개선하기 위해 금융감독원은 주요 비편익에 대한 구체적인 분쟁 조정 기준을 마련할 계획입니다.

분쟁 조정 기준은 기존 1세대부터 4세대까지와 신규 실손 보험 상품 모두에 적용되며, 이는 치료 의도 여부에 대한 합리적인 판단 기준이 되기 때문입니다.

또한 주요 비급여는 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여로 시간이 지남에 따라 변경될 수 있으므로 대상 비급여를 지속적으로 수정하고 보완하는 롤링 플랜으로 운영됩니다.

소비자에게 정확한 실손보험 정보를 제공함으로써 실손보험 운영의 투명성을 높이고, 소비자의 알 권리와 선택권을 강화하기 위해 실손보험 공개가 확대될 예정입니다.

현재 실손보험은 생명보험협회를 통해 각 회사별 보험료(4세대), 보험료 인상률(4세대), 손해율(랩스)을 공개하고 있습니다.

향후에는 회사 및 가구별 보험료 및 손실률뿐만 아니라 보유 계약, 보험료 이익, 보험 손익 및 사업 비율에 대한 공시를 확대할 계획입니다.

◆예상 효과 및 향후 계획

실손보험 개혁을 통해 필수 의료 서비스를 강화하는 등 의료 시스템 정상화를 지원하는 한편, 실손보험료 인하 등 국민 부담이 줄어들고 보험료 제도의 공정성이 높아질 것으로 기대됩니다.

구체적으로, 우선 실손 보험으로 불필요한 과도한 의료 서비스 이용을 방지함으로써 의료 시스템의 공정한 보상 체계를 구축하는 데 기여하고, 필수 의료 서비스 기피를 방지하는 등 의료 시스템의 정상화를 지원합니다.

또한 실손보험과 건강보험의 연계성이 강화되어 의료 이용 관리를 위한 본인부담금 건강보험 제도의 실효성이 높아지고, 공공보험과 민간보험 간의 상생 시스템이 구축될 것으로 기대됩니다.

또한, 소수의 가입자가 비급여를 과도하게 사용하는 것을 차단하고 비급여 보장 범위에 대한 소비자의 선택권을 강화함으로써 새로운 실손 보험의 보험료가 현재의 4세대에 비해 30~50% 인하될 것으로 예상됩니다.

 

문의: 금융위원회 보험과(02-2100-2962), 금융감독원 보험계리상품감독국(02-3145-7250)
[출처] 대한민국 정책브리핑(http://www.korea.kr)